Kuopion 4H-yhdistys ry

Valikko

Kotipalvelun tilauslomake

Asiakkaan syntymäaika *

Asiakkaan etu- ja sukunimi *

Lähiosoite *

Postinumero ja -toimipaikka *

Puhelinnumero *

Laskutusosoite (jos muu kuin asiakkaan)

Yhteyshenkilön nimi ja puhelinnumero

Asiakkaalla on iän, sairauden tai vamman aiheuttama toimintakyvyn alentuminen, on palvelu arvonlisäverotonta

Asiakkaalle tehdään palvelusuunnitelma -ja sopimus

Millaista palvelua tilaus koskee *

Kotisiivous

Pyykkihuolto

Ikkunanpesu

Asiointiapu

Peseytymisessä avustaminen

Omaishoidon sijaisuus

Jokin muu

Toivottu suoritusajankohta *

Palvelutarpeen kesto *

Kertaluonteinen

Määräaikainen

Toistaiseksi voimassaoleva

Arvioitu käyntimäärä ja työaika kuukaudessa

Asumismuoto *

Palvelutalo

Kerrostalo

Rivitalo

Omakotitalo

Asunnon koko ja huoneiden lukumäärä

Lisätietoja:

Haluan, että minuun otetaan yhteyttä kotipalveluasiassa *

Puhelimitse

Sähköpostilla

*

Olen tutustunut sopimusehtoihin (linkki alla) ja hyväksyn ne.